様式集

このページでは、会員の皆様に、職場や自宅でも請求書用紙を印刷して使用いただけるよう、様式のデータファイルを掲載していますので、ご活用ください。

  • データファイルは別ウインドウで開きますので、使用後は、そのウインドウを閉じてください。
  • 備考欄に「◇両面印刷」と記載がある様式は、プリンタの機種により可能であれば両面印刷していただくようお願いします。 また、「◆片面印刷」と記載がある様式は、両面印刷されますと受付できない場合がありますので必ず片面に印刷してください。
  • 様式には、複写式の用紙など、ダウンロードに適さないものもありますので、 備考欄に「互助会に請求してください」 と記載している様式については、互助会あて請求してください。
  • pdfマークのファイルをご覧になるためには、 PDFファイルを閲覧できるプラグインソフトが必要です。お持ちでない方は、別途製品をインストールいただくか、 次のサイトから Adobe Reader を ダウンロードしてください。
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◇項目を選択してください。

現職会員の様式

◇加入・異動・会費関係

様式の名称 お問合せ先 備考
現職会員加入申込書(臨時的任用職員・任期付採用職員・会計年度任用職員用(会計年度任用職員につきましては、短期間勤務者以外となります。))
給付貸付グループ ◆片面印刷
現職会員加入申込書(団体等の役職員用) pdf 給付貸付グループ
被扶養者認定・取消申告書 pdf 給付貸付グループ
現職会員異動報告書 pdf 給付貸付グループ
会費払込内訳書(Excelブック) (市町村費・団体用) 給付貸付グループ
遡及報告書(Excelブック) (市町村費・団体用) 給付貸付グループ
会費納付書・領収証書(文書扱)(市町村費・団体用) 給付貸付グループ 互助会に請求してください
後期高齢者扶養親族認定(取消)申告書 pdf 給付貸付グループ

◇給付・健康管理関係

様式の名称 お問合せ先 備考
入院見舞金請求書 pdf

記入例(入院見舞金請求書) pdf

(注意)新型コロナウイルス感染症の請求について

給付貸付グループ ◇両面印刷
へき地医療交通費補助金請求書 pdf

記入例(へき地医療交通費補助金請求書) pdf

給付貸付グループ ◇両面印刷
傷病給付金請求書(健康保険の傷病手当金受給者用) pdf 給付貸付グループ ◇両面印刷
傷病給付金請求書(健康保険の傷病手当金受給終了者用) pdf 給付貸付グループ ◇両面印刷
休職者の給与支給等に関する報告書 pdf 給付貸付グループ
介護休業補助金請求書 pdf

記入例(介護休業補助請求書金) pdf

給付貸付グループ ◇両面印刷
障害見舞金請求書 pdf

記入例(障害見舞金請求書) pdf

給付貸付グループ ◇両面印刷
結婚祝金請求書 pdf

記入例(結婚祝金請求書) pdf

給付貸付グループ ◇両面印刷
出産給付金請求書 pdf

記入例(出産給付金請求書) pdf

給付貸付グループ ◇両面印刷
次世代育成補助金請求書 pdf

記入例(次世代育成補助金請求書) pdf

給付貸付グループ ◇両面印刷
入学祝金請求書 pdf

記入例(入学祝金請求書) pdf

給付貸付グループ ◇両面印刷
弔慰金請求書 pdf

記入例(弔慰金請求書) pdf

給付貸付グループ ◇両面印刷
遺児等給付金請求書 pdf

記入例(遺児等給付金請求書) pdf

給付貸付グループ ◇両面印刷
災害見舞金請求書 pdf

記入例(災害見舞金請求書) pdf

給付貸付グループ ◇両面印刷
損害明細書 pdf

記入例(損害明細書) pdf

給付貸付グループ ◇両面印刷
り災証明願 pdf 給付貸付グループ
永年勤続祝金請求書 pdf

記入例(永年勤続祝請求書金) pdf

給付貸付グループ ◇両面印刷
セカンドライフ支援金・積立還付金請求書(本人送金用) pdf

記入例(セカンドライフ支援金・積立還付金請求書(本人送金用)) pdf

給付貸付グループ ◇両面印刷
介護給付金請求書 pdf

記入例(介護給付金請求書) pdf

給付貸付グループ ◇両面印刷
リフレッシュ支援金請求書 pdf

記入例(リフレッシュ支援金請求書) pdf

給付貸付グループ ◇両面印刷
後期高齢者扶養親族に係る認定(取消)申告書 pdf 給付貸付グループ
人間ドック補助金請求書 pdf 給付貸付グループ ◇両面印刷

◇貸付関係

様式の名称 お問合せ先 備考
生活資金・教育資金
貸付申込書一式(生活資金・教育資金) pdf

  • 貸付申込書(生活資金・教育資金)
  • 貸付保険に係る個人情報の取扱いに関する同意書
  • 借用証書(生活資金・教育資金)

申込みに当たっての留意事項(生活資金) pdf

記入例(生活資金) pdf

申込みに当たっての留意事項(教育資金) pdf

記入例(教育資金) pdf

給付貸付グループ ◆片面印刷
住宅資金
貸付申込書一式(住宅資金) pdf
  • 貸付申込書(住宅資金)
  • 住宅資金貸付に関する誓約書
  • 貸付保険に係る個人情報の取扱いに関する同意書
  • 借用証書(住宅資金)
給付貸付グループ ◆片面印刷
自動車資金
貸付申込書一式(自動車資金) pdf

  • 貸付申込書(自動車資金)
  • 貸付保険に係る個人情報の取扱いに関する同意書
  • 借用証書(自動車資金)
給付貸付グループ ◆片面印刷
貸付金繰上償還申出書 pdf 給付貸付グループ
貸付金償還猶予申出書 pdf 給付貸付グループ

◇指定宿泊関係

様式の名称 お問合せ先 備考
指定宿泊施設利用補助券(現職会員用) 文化福祉グループ 現職会員専用ページからダウンロードしてください

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特別会員の様式

様式の名称 お問合せ先 備考
特別会員(配偶者)加入等申込書
セカンドライフ支援金・積立還付金請求書(充当用) pdf

記入例 pdf
特別会員グループ ◇両面印刷
配偶者認定申告書 特別会員グループ 互助会に請求してください
特別会員等変更事項届 特別会員グループ 特別会員専用ページからダウンロードしてください。
特別会員(配偶者)退会等届 特別会員グループ 互助会に請求してください
特別会員(認定配偶者)証再発行申請書 特別会員グループ 互助会に請求してください
医療費給付金請求書 pdf
請求書の作成にあたって(2020年3月までの診療分) pdf
請求書の作成にあたって(2020年4月以降診療分) pdf
福祉相談室 ◇両面印刷
医療機関の証明一覧表 pdf 福祉相談室 ◇両面印刷
教職員互助会指定宿泊施設利用補助券(特別会員用) 福祉相談室 特別会員専用ページからダウンロードしてください
宿泊施設利用補助金請求書(道外居住特別会員用) 福祉相談室 特別会員専用ページからダウンロードしてください
預託金返還・弔慰金請求書 特別会員グループ 互助会に請求してください
預託金預り証紛失届 特別会員グループ 互助会に請求してください
代表者選出同意書 特別会員グループ 互助会に請求してください
預託金預り証再交付申請書 特別会員グループ 互助会に請求してください

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